Schandalig

In Valkenswaard is Valkenhof een grote speler in de ouderenzorg. De organisatie telt negen locaties, waarvan acht in Valkenswaard en één in Leende. Een volwassen zorgorganisatie dus, met bestuurders, managers, beleidsmakers en kwaliteitsfunctionarissen. Genoeg mensen om verantwoordelijkheid te dragen, zou je denken. Bij De Vlasgaard ging het echter ernstig mis. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd bracht een onaangekondigd bezoek en concludeerde dat de locatie op zeven van de acht onderzochte normen grotendeels niet voldeed. Zeven van de acht. Dat is geen vergeten vinkje of een protocol dat in de verkeerde ordner zat. Dan voldoe je onvoldoende aan de basisvoorwaarden voor goede en veilige zorg.

Waslijst aan gebreken

De nieuwe werkwijze met leefgroepondersteuners legde te veel verantwoordelijkheid bij medewerkers die niet altijd een zorgachtergrond, voldoende scholing of genoeg signalerend vermogen hadden. Taken en bevoegdheden waren onduidelijk, de samenwerking met het zorgteam was onvoldoende structureel geregeld en cliëntdossiers waren niet altijd actueel. Valincidenten en vergeten medicatie werden niet consequent gemeld. De medicatieveiligheid schoot tekort. In de opiatenkluis lag morfine zonder registratieformulier en de verplichte dubbele controle bij risicovolle medicatie was niet bij alle zorgverleners bekend. Medewerkers gingen soms al zelfstandig aan het werk voordat hun Verklaring Omtrent het Gedrag binnen was.

Zorg jargon

Lees daar niet te gemakkelijk overheen. Zorg jargon is prachtig isolatiemateriaal. ‘Onvoldoende signalerend vermogen’ klinkt vriendelijker dan: medewerkers konden risico’s niet tijdig herkennen. ‘Niet actuele cliëntdossiers’ klinkt minder ernstig dan: de informatie over een kwetsbare bewoner klopte niet meer. ‘De medicatieveiligheid was onvoldoende geborgd’ klinkt beter dan: er lag morfine zonder registratie. Achter iedere bestuurlijke formulering zit een mens. Een oude man, een dementerende vrouw, een vader of moeder die volledig afhankelijk is van de mensen om hen heen. Zij kunnen het rapport niet dichtslaan wanneer het ongemakkelijk wordt.

Vier maanden respijt 

Valkenhof kreeg vier maanden om de tekortkomingen te herstellen. Vier maanden om zaken op orde te brengen waarvan bewoners en familieleden mochten aannemen dat ze al lang geregeld waren: dat medicatie klopt, morfine wordt geregistreerd, valpartijen worden gemeld, dossiers actueel zijn en medewerkers weten wat ze doen. Naar aanleiding van mijn eerdere publicatie ontving ik bovendien berichten van voormalige medewerkers en familieleden van cliënten. Zij schetsen een beeld dat nog zorgelijker is dan wat de inspectie op papier zette. Dat is een prestatie op zich, want het inspectierapport was al geen reclamefolder.

Slechte aanpak

Je zou verwachten dat de directie onmiddellijk verantwoordelijkheid neemt. Dat zij tegenover bewoners, familieleden en medewerkers zegt: dit is onder onze leiding gebeurd, dit had nooit mogen gebeuren en wij leggen uit hoe wij het herstellen. Je zou excuses verwachten, een bijeenkomst, openheid en een bestuurder die zonder communicatieadviseur of ingestudeerde kernboodschap vragen beantwoordt. Maar nee. In een bericht aan medewerkers liet Valkenhof weten het ‘jammer’ te vinden dat de berichten in de media juist nu verschenen, nu medewerkers zo hard werken om de zorg te verbeteren.

Jammer.....

Jammer. Dat zeg je wanneer het tijdens de barbecue begint te regenen of wanneer de bakker geen tompoucen meer heeft. Een vernietigend inspectierapport is niet jammer. Het is schandalig. En gebruik de hardwerkende medewerkers niet als menselijk schild. Zij zijn het goud van de organisatie, niet het kogelwerende vest van het bestuur. Niemand verwijt een verzorgende die na een dubbele dienst ook nog een verdrietige bewoner troost dat het systeem niet deugt. De verantwoordelijkheid ligt bij de mensen die dat systeem hebben bedacht, ingevoerd, bewaakt en verdedigd. Bij de directie en de managementlagen daaronder.

Valkenhof zegt hard te werken om de zorg te verbeteren. Nee. De organisatie werkt eraan om de zorg eerst weer op een normaal, veilig niveau te krijgen. Dit gaat niet over excellentie of de kers op de taart. Dit gaat over de bodem van de taart. Natuurlijk staat de ouderenzorg onder druk. Er is vergrijzing, personeelstekort, regeldruk en financiële krapte. De overheid en zorgverzekeraars knijpen instellingen uit. Allemaal waar. Maar schaarste maakt ongeregistreerde morfine niet acceptabel. Personeelstekort maakt vergeten medicatie niet minder ernstig. Bezuinigingen zijn geen excuus voor verouderde dossiers en een nieuw zorgconcept is geen vrijbrief om kwetsbare mensen als proefkonijn te gebruiken.

Nederigheid

Wie de randen moet opzoeken om een organisatie draaiende te houden, moet daar eerlijk over zijn. Wie fouten maakt, moet ze erkennen. Wie eindverantwoordelijk is, moet niet schuilen achter de inzet van medewerkers of de vervelende timing van publicaties. Openheid was hier mogelijk geweest. Nederigheid was verstandig geweest. Excuses waren het minste geweest. In plaats daarvan kwam er bestuurlijke zelfbeklagtaal over media-aandacht. Daarmee beschadigt Valkenhof niet alleen zichzelf, maar ook het vertrouwen van bewoners, familieleden en medewerkers.

Schaam u, directie van Valkenhof. Niet voor de krant, niet voor de inspectie en niet voor de reputatieschade. Schaam u tegenover de bewoners die volledig van uw organisatie afhankelijk zijn. Tegenover hun kinderen, die hun vader of moeder aan uw zorg hebben toevertrouwd. En tegenover de medewerkers die dagelijks proberen recht te breien wat hogerop bestuurlijk uit de handen is gevallen.

Onvermogen

Het oordeel van de inspectie is een groot brevet van onvermogen. De reactie van de directie zet er alleen nog een gouden lijst omheen.